МР-урография: обследование почек и мочевыводящих путей

Классическая экскреторная урография десятилетиями оставалась основным способом увидеть мочевыводящие пути: пациенту вводят йодсодержащий контраст, делают серию рентгеновских снимков и наблюдают, как препарат заполняет чашечно-лоханочную систему, мочеточники и мочевой пузырь. Метод рабочий, но у него два неустранимых недостатка — лучевая нагрузка и йод, на который у части пациентов есть аллергия, а при почечной недостаточности он попросту опасен.

МР-урография решает обе проблемы. Она даёт трёхмерное изображение мочевыводящих путей без единого рентгеновского луча, а в ряде случаев — вообще без контрастного препарата.

Две принципиально разные методики

Под общим названием скрываются два разных подхода, и понимать разницу полезно.

Статическая МР-урография (бесконтрастная). Основана на том, что моча — это жидкость, а жидкость в определённых режимах МРТ даёт очень яркий сигнал. Специальные последовательности с длинным временем эхо подавляют сигнал от всех окружающих тканей и оставляют светящимися только заполненные жидкостью структуры. Получается изображение, напоминающее рентгеновскую урографию, но полученное без контраста и без излучения.

Метод особенно ценен, когда мочевыводящие пути расширены: при обструкции, гидронефрозе, у беременных, у пациентов с почечной недостаточностью, у детей. Ограничение очевидно: если система не расширена, изображение получается менее информативным.

Экскреторная МР-урография (с контрастом). Внутривенно вводится препарат гадолиния, который выводится почками. По мере его выведения контрастируются чашечки, лоханки, мочеточники. Дополнительно оценивается функция каждой почки по отдельности — по скорости накопления и выведения препарата.

Часто оба подхода комбинируют в одном исследовании, дополняя их обычными сериями для оценки паренхимы почек, надпочечников и окружающих тканей.

Что показывает исследование

Обструкция мочевыводящих путей. Определяется не только сам факт нарушения оттока, но и уровень блока, его протяжённость и, что важнее всего, причина: камень, стриктура, сдавление извне, опухоль.

Гидронефроз — расширение чашечно-лоханочной системы. Оценивается степень расширения и состояние истончённой паренхимы почки.

Аномалии развития. Именно здесь метод особенно силён. Удвоение почки и мочеточника, подковообразная почка, эктопия, уретероцеле, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, эктопическое впадение мочеточника. Трёхмерная реконструкция даёт хирургу наглядную анатомическую картину.

Опухоли почки. МРТ отлично характеризует объёмные образования: отличает простую кисту от сложной, кисту от солидной опухоли, определяет наличие жирового компонента (признак ангиомиолипомы), оценивает распространение опухолевого тромба в почечную и нижнюю полую вену.

Опухоли лоханки и мочеточника. Уротелиальный рак верхних мочевых путей — сложный для диагностики процесс, при котором МР-урография показывает дефекты наполнения и утолщение стенки.

Состояние после операций. Оценка проходимости анастомозов, состояния трансплантированной почки, результата пластики.

Воспалительные процессы. Пиелонефрит, абсцессы, ксантогранулематозный процесс.

Забрюшинное пространство. Одновременно оцениваются надпочечники, лимфатические узлы, магистральные сосуды, забрюшинный фиброз — состояние, при котором мочеточники сдавливаются разрастающейся соединительной тканью.

Ограничение по камням

Важный момент, о котором стоит сказать прямо: МРТ плохо видит сами конкременты. Камень не содержит подвижных протонов и не даёт сигнала — он выглядит как тёмный дефект в светлой моче. Мелкие камни в нерасширенной системе можно и не заметить.

Для диагностики мочекаменной болезни методом выбора остаётся компьютерная томография без контраста — она обнаруживает практически любые камни, включая рентгенонегативные, за считанные минуты.

Поэтому МР-урография — не конкурент КТ при почечной колике. Её роль в другом: там, где нужно оценить мягкие ткани, функцию, анатомию, или там, где лучевая нагрузка и йод нежелательны.

Кому особенно показана

Беременным женщинам. Расширение мочевыводящих путей при беременности — частое явление, и отличить физиологическое от патологического бывает необходимо. МРТ без контраста применима во втором и третьем триместрах.

Детям и подросткам. Аномалии развития мочевыделительной системы часто требуют многократного наблюдения, и накопленная лучевая нагрузка от повторных КТ и рентгенографии становится значимой проблемой. МРТ этой нагрузки не создаёт.

Пациентам с аллергией на йодсодержащие препараты.

Пациентам со сниженной функцией почек, которым йодный контраст противопоказан. Бесконтрастная методика применима практически без ограничений.

Людям, нуждающимся в частом контроле — после операций, при наблюдении за образованиями.

Подготовка

Ограничение газообразующих продуктов за сутки. Раздутые петли кишечника создают артефакты и ухудшают изображение. Стоит исключить чёрный хлеб, бобовые, свежую капусту, молоко, газированные напитки.

Лёгкий голод 4–6 часов. Уточните конкретные требования при записи — они зависят от протокола.

Питьевой режим. При некоторых протоколах просят выпить воды перед исследованием, чтобы расширить систему и улучшить визуализацию. Иногда для этой же цели применяют мочегонный препарат. При других протоколах, наоборот, требуется умеренное наполнение мочевого пузыря.

Анализ на креатинин — при планируемом контрастировании.

Предыдущие исследования — УЗИ, КТ, урограммы, выписки после операций. Сравнение в динамике часто решает диагностическую задачу.

Как проходит исследование

Пациент лежит на спине, на область живота и таза устанавливается катушка.

Выполняются серии в разных плоскостях и режимах, затем — специальные урографические последовательности, дающие объёмное изображение. При контрастном протоколе в вену вводится препарат, и снимается серия отсроченных изображений по мере его выведения.

Продолжительность — от 25 до 50 минут в зависимости от объёма протокола.

Как и при любом исследовании брюшной полости, потребуются задержки дыхания по команде врача — по 15–20 секунд. Это ключевое условие получения чёткого изображения: движения диафрагмы смещают почки на несколько сантиметров при каждом вдохе.

Процедура безболезненна. Единственные ощущения — шум томографа, от которого защищают наушники, и прохлада по ходу вены при введении контраста.

Противопоказания

Общие для МРТ: кардиостимулятор, кохлеарный имплант, ферромагнитные сосудистые клипсы, металлические инородные тела в глазнице, инсулиновые помпы и нейростимуляторы.

Мочеточниковые стенты и нефростомы противопоказанием не являются — современные конструкции немагнитны, хотя и могут давать локальные артефакты.

Для контрастного протокола: тяжёлая почечная недостаточность, известная непереносимость гадолиния, первый триместр беременности.

Как читать заключение

Несколько формулировок, которые встречаются чаще всего:

«Каликопиелоэктазия» — расширение чашечек и лоханки.

«Уретерогидронефроз» — расширение мочеточника вместе с чашечно-лоханочной системой, указывает на блок ниже по ходу.

«Дефект наполнения» — участок, не заполненный контрастом или мочой. Может быть камнем, сгустком, опухолью — требует уточнения.

«Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента» — сужение в месте перехода лоханки в мочеточник, частая причина гидронефроза, в том числе врождённого.

«Удвоение чашечно-лоханочной системы» — вариант развития, нередко бессимптомный.

«Истончение паренхимы» — уменьшение толщины рабочей ткани почки, признак длительно существующего нарушения оттока.

С заключением следует обратиться к урологу или нефрологу. Именно он определит, требуется ли вмешательство, достаточно ли наблюдения или нужны дополнительные исследования — например, КТ для уточнения по камням или радиоизотопное исследование для точной оценки функции.

Материал носит информационно-справочный характер и не заменяет консультацию врача.

К статье

МРТ 3 Тесла: что это значит и чем лучше других видов диагностики?